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Dénomination:

Sigle (le cas échéant):

Forme juridique:

Capital variable:

Capital social:

Siège social:

Complément:

Code postal:

Ville:

N° d'immatriculation (RCS):

Lieu d'immatriculation
(RCS):

en qualité de:

Nature de l'acte:

Date de l'acte:

Date d'effet (si différent):

Personne physique ou morale:

Civilité:

Nom:

Prénom:

Domicile:

Dénomination:

Forme juridique:

Capital social :

Siège social:

N° d'immatriculation (RCS):

Lieu d'immatriculation
(RCS):

Représentée par : Civilité:

Nom:

Prénom:

Adresse:

Dénomination:

Forme Juridique:

au capital de (montant et devise):

Siège social:

Complément:

En remplacement de:

Cause de la session
du précédent mandat:

Signataire: